女性同性恋者健康状况调查问卷
    您好！我们是北京女同小组“同语”的志愿者，目前正在进行女同健康项目，现要利用暑假对女性同性恋者进行一次关于其健康状况的调查，所得数据将用于协助我们编写女同健康手册。
    恳请您帮助我们完成此次调查，问卷采取不记名方式，并且我们会对问卷进行严格的保密，您无须有任何顾虑，希望您认真回答问卷上的问题。在回答问题时请您不要与其他人商量，根据自己的情况作答。谢谢您的合作！
    我们对您支持我们此次实践活动致以由衷的感谢！
    本次调查由爱知行健康教育研究所学生项目资助！

2005年8月

 填答时请在题目的选项上画√。若无明确说明，答案只选一项。
1. 你认为自己是否是女性同性恋者？
是 不是 说不清 更偏向双性恋
2. 您是：
T P 不分 或者，您愿意描述一下自己：
3. 您喜欢：
T P 不分 或者，您愿意描述一下：
4. 你是否去过或者到过女性同性恋网站或者酒吧？
有过 没有（跳过下一题）
5. 您去女性同性恋网站或酒吧得主要目的是什么？（可多选）
寻找认同 放松 宣泄 消磨时间 找伴侣 说不清
接受到正面的鼓励 不受男性骚扰
其它，请注明或举例：
6. 您第一次去女同性恋酒吧或者网站是在什么年龄段？
16岁以前 16—28岁 29—35岁 36—59岁 60岁以上
7. 您是否规律地吸烟（每天都吸）？
是，平均天一包 没有（跳过下一题）
8. 您从何时开始规律吸烟？
16岁以前 16—28岁 29—35岁 36—59岁 60岁以上
9. 您喝酒吗？
偶尔一点 经常喝醉 依心情而定 从不喝酒（跳过下3题）
10. 您喝酒的原因是什么？（可多选）
助兴 社交 排解压力 失恋 应酬
11. 您从何时开始喝酒行为？
16岁以前 16－28岁 29－35岁 36－59岁 60岁以上
12. 过去半年内您是否有酗酒行为？
是 否
13. 您是否有物质滥用（经常服用可以成瘾的药品或毒品并对此些物质有依赖）行为？
有过 没有（跳过下一题）
14. 曾经或正在服用以下哪些药品？（可多选）
吗啡 大麻 SLD 摇头丸 鸦片 冰毒 美沙酮 海洛因 古柯碱
止痛剂 安眠镇静 止咳药 安非他命
15. 您何时发觉自己对同性有好感？ 岁
16. 您从何时开始与同性建立恋爱关系？ 岁 （未建立）
17. 您与同性的第一次性经验是在 岁 （未有性经验）
18. 您第一次明确自己的性取向是在岁 （未确定性取向）
19. 您对自己的性取向是否仍有哪些困惑，请写出
20. 您认为别人对您的装束有何评价：（可多选）
异样目光 故意疏远 奚落嘲讽
其他，请写出
21. 去公共浴室洗澡的意愿程度：
很反感 有些不自在 可以接受 完全没问题
22. 穿女式泳装游泳的意愿程度：
很反感 有些不自在 可以接受 完全没问题
23. 穿戴胸罩的意愿程度：
很反感 有些不自在 可以接受 完全没问题
24. 您是否由于自己同志身份而在以下问题上感受到来自社会和他人的巨大压力？（可多选）
婚姻（父母逼迫相亲、结婚；婚后对伴侣的义务等等）
生育
工作问题（如升迁，升薪，被迫辞职等）
人际关系受到动摇
目前我没有感受到这些压力，活得比较轻松
其他，请注明
25. 如何缓解你的生活压力？（可多选）
通过性宣泄 喝酒 抽烟 做体育运动 积极参加公益活动 泡吧，K歌，蹦迪等夜生活 找朋友倾诉 上网 睡觉 看书或电影 什么也不做，独自承受
26. 您会选择出柜（告知他人你的同性恋者身份）吗？
会 不会（请跳过下两题）
27. 你会对以下什么人出柜？（可多选）
上司 普通朋友 同事 同学 好友 父母 亲戚 网友
28. 什么理由使你出柜？（可多选）
不想欺骗朋友 渴望他人理解 寻找同类 为此自豪
被现实情况所逼 不想结婚 见证同志感情
29. 不出柜(或目前不出柜)的原因是什么？（可多选）
怕面临更大压力 怕失去工作 怕麻烦 怕被排斥
怕失去朋友 怕家人遗弃 觉得时机不成熟
30. 您是否有过自杀的念头？
有过 没有（跳过下一题）
31. 您是否尝试过自杀？
是 否
32. 您是否因任何原因而拜访过心理医生？
是 否
33. 您是否与医生谈到过与女同性恋有关的话题？
是 否（跳过下一题）
34. 医生对此的反应如何？
回避 认为是不正常的 与你讨论 支持 建议进行治疗
35. 您做过妇科检查吗?
做过 没有
36.您定期做妇科检查吗（一年至少一次）？
是 否
37. 您不去做妇科检查的原因是（可多选）
觉得没有必要 客观条件有限 心理上不能接受
其他，请说明
38. 您是通过何种途径获得性保健知识的？（可多选）
专业人员 专业书籍 网络 影视作品 广告 朋友
其他途径，请说明
39. 您有过性经验吗？
有过 没有（跳过下面三题）
40. 您与______发生过性行为
仅女性 仅男性 二者皆有
41. 到现在为止，您有过________个性伴侣？
≤2个 3～6个 7～9个 10个以上
42. 过去一年内，您的性行为的频率大概是
少于每月一次 每月一次以上，四次以下（含四次） 每周一次以上
43. 现在是否有形成稳定关系的伴侣？
是 否
若是，到目前持续时间有多久？
44. 通常情况下，您是通过何种途径来找到伴侣的？（可多选）
网络 酒吧 朋友介绍 同事或同学
其他，请注明
45. 您是否感染过性传播疾病（如：性病、乙肝、艾滋病等）？
是 否
46. 您的行为符合以下哪些选项？（可多选）
与伴侣性交时使用安全套 性交前保持手指和指甲的清洁（包括剪指甲）
从不接受他人口交或为他人口交 口交时使用口交膜或其替代物
在不了解自己有无口腔疾病的情况下为他人口交 从不使用任何性器具
如使用性器具则每次使用前都对其进行消毒 与他人共用性器具
多性伴（包括同性和异性性伴） 性交前不清洗身体 有一夜情行为
在月经期间性交 经常进行性病检查，并督促伴侣检查
忠诚伴侣，从不同时与多人有性行为 参加过性交派对或有同时与多人性交的经历
在性爱过程中有SM行为
47. 您是哪一年出生的？年
48. 您的文化程度：